本量表用於(yu) 記錄您對遇到過的睡眠障礙的自我評估。對於(yu) 以下列出的問題，如果在過去一個(ge) 月內(nei) 每星期至少發生３次在您身上，就請您圈點相應的自我評估結果。
１．入睡時間（關(guan) 燈後到睡著的時間）
０：沒問題；１：輕微延遲；２：顯著延遲；３：延遲嚴(yan) 重或沒有睡覺。
２．夜間蘇醒
０：沒問題；１：輕微影響；２：顯著影響；３：嚴(yan) 重影響或沒有睡覺。
３．比期望的時間早醒
０：沒問題；１：輕微提早；２：顯著提早；３：嚴(yan) 重提早或沒有睡覺。
４．總睡眠時間
０：足夠；１：輕微不足；２：顯著不足；３：嚴(yan) 重不足或沒有睡覺。
５．總睡眠質量（無論睡多長）
０：滿意；１：輕微不滿；２：顯著不滿；３：嚴(yan) 重不滿或沒有睡覺。
６．白天情緒
０：正常；１：輕微低落；２：顯著低落；３：嚴(yan) 重低落。
７．白天身體(ti) 功能（體(ti) 力或精神：如記憶力、認知力和注意力等）
０：足夠；１：輕微影響；２：顯著影響；３：嚴(yan) 重影響。
８．白天思睡
０：無思睡；１：輕微思睡；２：顯著思睡；３：嚴(yan) 重思睡
答案：
如果總分小於(yu) ４：無睡眠障礙；
如果總分在４～６：可疑失眠；
總分在６分以上：失眠。